Ciśnieniomierz rtęciowy – czy jest alternatywa ?

Ciśnieniomierze rtęciowe od ponad stu lat cieszą się opinią najdokładniejszych urządzeń do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (dalej RR). Nadal często uznaje się je za jedyny przyrząd medyczny, który gwarantuje odpowiedni stopień dokładności i niezawodności przy pomiarach RR, określając te aparaty mianem „złotego standardu”. Zawdzięczamy to wyjątkowym właściwościom rtęci i nie odkryto jeszcze innego materiału, który mógłby ją zastąpić.
Niestety ten cenny pierwiastek jest wysoce toksyczny, szczególnie niektóre jego związki, które bardzo łatwo przedostają się do organizmów żywych, będąc tym samym poważnym zagrożeniem dla życia człowieka.
 
Śladowe ilości rtęci występują dość powszechnie w przyrodzie i nie da się jej wyeliminować. Jednak rządy wielu państw wprowadzają różne przepisy ograniczające stosowanie rtęci, tam gdzie jest możliwe zastosowanie rozwiązań alternatywnych. W wielu przypadkach taką alternatywę udaje się znaleźć, ale czy istnieje alternatywa dla ciśnieniomierzy rtęciowych, mając na uwadze konieczność ich użycia ze względu na dokładność lub konieczność dokonania kalibracji innych ciśnieniomierzy?
 
Ekolodzy kontra lekarze
Trzeba przyznać, że chociaż prawdopodobieństwo wydostania się rtęci z ciśnieniomierza jest minimalne, to rtęciowe ciśnieniomierze lekarskie należą do grupy tych urządzeń, gdzie ilość rtęci jest stosunkowo duża. To sprawia, że pojawiają się głosy, aby całkowicie wyeliminować je ze sprzedaży, co spotyka się jednak z negatywną opinią wielu środowisk lekarskich.
 
Nad tym problemem pochylają się naukowcy i lekarze, którzy opiniują stosowanie ciśnieniomierzy rtęciowych na obszarze Unii Europejskiej, zaś ich wnioski mają być uwzględnione w podejmowaniu ostatecznej decyzji, co zostało zapisane w Dyrektywie 2007/51/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY EUROPY z dnia 25 września 2007 r.
Ponieważ lobby pragnące wyeliminować rtęć z urządzeń (nie tylko medycznych) jest niezwykle aktywne, problem użycia rtęci w termometrach lekarskich oraz innych urządzeniach niemedycznych zawierających rtęć został niedawno rozwiązany przez wydanie zakazu ich stosowania. Jednak sprzęt medyczny (poza termometrami lekarskimi) jest jedynym produktem dopuszczonym do obrotu na terenie Unii Europejskiej, który może zawierać ten pierwiastek.
 
23 Września 2009 roku powstał raport SCENIHR (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks).
 
W skład zespołu weszli naukowcy z kilku krajów europejskich:
Członkowie SCENIHR:
Dr. Wim De Jong (Chair and Rapporteur)
Prof. Philippe Hartemann
Dr. Mogens Thomsen
 
Eksperci zewnętrzni:
Prof. Hans Ibsen, Aarhus University, Copenhagen University, Division of Cardiology, Holbaek
Hospital, Denmark
Ms. Nirmala Markandu, Blood Pressure Unit, Department of Medicine, St George’s
Hospital Medical School, London, United Kingdom
Dr. Stephan Mieke, Physikalisch-Technische Bundesanstalt, Berlin, Germany
Prof. Gianfranco Parati, Department of Clinical Medicine and Prevention, University of
Milano-Bicocca; Head, Dept. Cardiology, S.Luca Hospital, IRCCS Istituto Auxologico
Italiano, Milano, Italy
Prof. Andrew Shennan, Maternal and Fetal Research Unit, Department of Women's
Health, St Thomas' Hospital, London, United Kingdom
Prof. George Stergiou, Hypertension Center, Third University Department of Medicine,
Sotiria Hospital, Athens, Greece
 
Dyskusja, wynikająca z panelu dyskusyjnego w/w zespołu była przyczyną powstania następujących wniosków:
  • Z uwagi na ważkość problemu chorób związanych z nadciśnieniem tętniczym, ciśnieniomierze rtęciowe, ze względu na ich dokładność, są nadal uznawane z tzw. „złoty standard”.
  • Są dostępne ciśnieniomierze bezrtęciowe, wykorzystujące metodę osłuchową w pomiarze RR, lecz mają podobne ograniczenia w użyciu, jak ciśnieniomierze rtęciowe.
  • Ograniczenia te wynikają często ze złej techniki pomiaru i mogą być zniwelowane przez wprowadzenie urządzeń zautomatyzowanych oscylometrycznych w przyszłości.
  • Urządzenia oscylometryczne stosują jednak algorytm, który jest różny u każdego producenta, co wymagałoby w chwili obecnej indywidualną ocenę kliniczną metody i urządzenia.
  • Teoretycznie możliwe jest wykorzystanie metody oscylometryczne, lecz wymagałoby to dokładnej kalibracji, szczególnie w poszczególnych grupach pacjentów, aby wyniki były wiarygodne.
  • W związku z w/w argumentami, użycie ciśnieniomierzy rtęciowych, lub alternatywnych, wykorzystujących metodę osłuchową, pozostaje najbardziej dokładną metodą pośredniego pomiaru RR.
  • Dla wszystkich ciśnieniomierzy, utrzymanie ich w odpowiedniej kondycji technicznej jest sprawą kluczową.
  • Kalibracja ciśnieniomierzy alternatywnych do rtęciowych jest warunkiem koniecznym do ich wiarygodności w pomiarze.
  • Weryfikacja metrologiczna nie jest bezwzględnie konieczna w przypadku ciśnieniomierzy rtęciowych.
  • Ciśnieniomierze rtęciowe powinny pozostać w użyciu, choćby ze względu na konieczność kalibracji innych ciśnieniomierzy.
  • Dlatego rekomenduje się pozostawienie w obrocie ciśnieniomierzy rtęciowych, jako standard referencyjny do czasu opracowania stosownych aparatów zamiennych.
Czy rekomendacje zespołu SCENIHR mogą mieć praktyczne znaczenie w czasie, kiedy są silne naciski ze strony niektórych europarlamentarzystów, pragnących ograniczyć „do zera” stosowanie rtęci metalicznej w urządzeniach pomiarowych?
Abstrahując od polityki, gdzie członkowie „zielonych” ugrupowań przyjmują często skrajne i nieprzejednane stanowiska, należy odpowiedzieć na pytanie, czy rtęć można wykluczyć z medycznych urządzeń pomiarowych w chwili obecnej?
Wydaje się, że jest to niezwykle ryzykowne.
 
Prawny zakaz wprowadzania do obrotu termometrów z rtęcią, wprowadzony na podstawie Dyrektywy 2007/51/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY EUROPY z dnia 25 września 2007 r. wydaje się być słuszny. Obecnie dostępne urządzenia pomiarowe do określania temperatury ciała są dokładne i wiarygodne, a ich pomiar jest powtarzalny. Badanie za pomocą termometru rtęciowego, często dokonywane w jamie gębowej pacjenta (w tym dzieci) niósł ze sobą wielkie zagrożenie, nie niwelowane jakimikolwiek korzyściami. Nowoczesne, zautomatyzowane termometry na podczerwień, czy choćby termometry z barwionym alkoholem są równie dokładne i szybsze w pomiarze. Tu dyrektywa ma sens na pierwszy rzut oka.
Inaczej się jednak sprawa ma z innymi urządzeniami pomiarowymi.
Barometry, czy urządzenia techniczne, wykorzystujące rtęć można zastąpić innym sprzętem pomiarowym, wykorzystującym zazwyczaj pomiar z wykorzystaniem elektroniki.
Ciśnieniomierze rtęciowe jednak „bronią” się nadal, co znalazło swój wyraz w ustawodawstwie każdego z krajów członkowskich UE. W żadnym z nich ciśnieniomierze rtęciowe nie zostały dotychczas zakazane.
 
Ustawodawstwo polskie
Rozporządzenia i komunikaty odnoszące się do tego problemu stanowią, że termometry lekarskie, barometry przeznaczone do sprzedaży konsumenckiej oraz inne urządzenia (oprócz wymienionych powyżej) zawierające rtęć, przeznaczone dla konsumentów, w szczególności manometry, sfigmomanometry i termometry inne, niż lekarskie, po 3 Kwietnia 2009 nie mogą być wprowadzane do obrotu. (Dz.U 190 poz 1163 z 2008 r – Rozporządzenie Ministra Gospodarki).
Komunikat Prezesa URPL z dnia 29 Sierpnia 2008 roku nie pozostawia wątpliwości, że urządzenia pomiarowe medyczne, zawierające rtęć, a wprowadzone do obrotu przed 3 Kwietnia 2009, nie podlegają wycofaniu z obrotu. W komunikacie jest ponadto potwierdzenie, że zakaz wprowadzania do obrotu dotyczy ciśnieniomierzy innych niż lekarskie.
 
Wspomniana Dyrektywa UE w punkcie nr 6 precyzuje, że w sprawie ciśnieniomierzy rtęciowych (cyt.) "Komisja powinna dokonać przeglądu dostępności niezawodnych, bezpieczniejszych odpowiedników wykonalnych z technicznego i ekonomicznego punktu widzenia. W przypadku sfigmomanometrów stosowanych w służbie zdrowia należy zasięgnąć opinii specjalistów w dziedzinie medycyny, aby zapewnić właściwe spełnienie szczególnych warunków medycznych związanych z diagnozowaniem i leczeniem”.
 
Raport SCENIHR jest takim dokumentem oficjalnym Komisji Europejskiej.
Wydaje się więc, że zarówno opinia lekarzy praktyków i naukowców oraz ustawodawstwo daje wyraźny sygnał, że restrykcje wobec rtęci w przypadku ciśnieniomierzy rtęciowych na dzień dzisiejszy nie obowiązują. I jest to prawda.
 
Czy można zastąpić ciśnieniomierz rtęciowy ?
Ciśnieniomierze rtęciowe będące od lat „złotym standardem” przez wielu lekarzy są bez wahania traktowane jako sprzęt, który jest ponad inne urządzenia pomiarowe do określania RR?
Interesuje nas odpowiedź na pytanie, czy pojawiły się jakieś technologie, które pozwoliłyby wyeliminować sfigmomanometry rtęciowe ? Czy rzeczywiście pojawiła się tu jakaś wiarygodna alternatywa ?
 
Tutaj odpowiedź jest pozytywna. Są już dostępne na rynku aparaty, które dorównują swoją dokładnością pomiaru ciśnieniomierzom rtęciowym. Pierwszym nieautomatycznym ciśnieniomierzem bez rtęci, który spełnił wszystkie fazy zgodności z Międzynarodowym Protokołem (EHS) ds. ciśnieniomierzy krwi jest ciśnieniomierz Greenlight 300 firmy Accoson. Zastosowanie w nim metody osłuchowej pomiaru wraz z detekcją błędów podczas deflacji oraz automatyczna kalibracja do zera podczas każdego włączenia urządzenia poprawia wiarygodność pomiaru. Wydaje się, że tego rodzaju nieautomatyczne urządzenia elektroniczne mogą zastąpić ciśnieniomierze rtęciowe w każdej sytuacji.
 
Ciśnieniomierze aneroidowe także są wystarczające w większości zastosowań medycznych, lecz ich prawidłowe użycie wiąże się z ich okresową kalibracją. Można je jednak stosować w warunkach ekstremalnych, poza gabinetem lekarskim. Nie są za to zalecane do pomiaru RR podczas badań klinicznych, gdzie dokładność pomiaru powinna wynosić 2 mm Hg. Są ponadto (poza niektórymi typami produkowanymi np. przez Welch-Allyn, czy Boso Bosch+Sohn) dość wrażliwe na urazy mechaniczne. Jednak ciśnieniomierze rtęciowe są jeszcze bardziej wrażliwe na uszkodzenia mechaniczne, zaś silne wstrząsy mogą trwale wprowadzić powietrze do słupa rtęci, co wymaga interwencji serwisu naprawczego.
 
Rozwiązania alternatywne, szczególnie te oparte na technologii elektronicznej, z powodzeniem dorównują aparatom rtęciowym pod względem dokładności. Nie posiadają natomiast licznych wad ciśnieniomierzy rtęciowych. Warto tu jeszcze dodać, że w przypadku ciśnieniomierzy rtęciowych istnieje duża możliwość popełnienia błędu odczytu przy nie zachowaniu wszystkich elementów krytycznych wykonania prawidłowego pomiaru. Należy mieć na uwadze, że pomiar RR za pomocą ciśnieniomierza rtęciowego jest obwarowany wieloma czynnikami. Od warunków podstawowych, jak ustawienie aparatu (pionowe ustawienie manometru na sztywnym, płaskim i stabilnym podłożu) po samą technikę wykonania pomiaru i rodzaj użytego mankietu.
 
Pomimo tego, nie wszyscy lekarze są gotowi na zastosowanie nowszych narzędzi tam, gdzie liczy się zdrowie pacjenta, a stare rozwiązania nadal służą pomocą i cieszą się zaufaniem. Zanim nowe rozwiązania na dobre wejdą do powszechnego użytku pewnie upłynie jeszcze trochę czasu.
 
Zespół Hosmed